Особенности желтого тела при внематочной беременности

Методы обследования трубной внематочной беременности

Особенности желтого тела при внематочной беременности

а) Терминология: 1. Синонимы: • Эктопическая беременность (ЭБ); трубная беременность 2. Определение:

• Имплантация эмбриона в фаллопиевой трубе

б) Визуализация:

1.

Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Отсутствие внутриматочной беременности (ВМБ) о Гетерогенное объемное образование придатков матки, независимое от яичника о Эхогенная жидкость в дугласовом пространстве (кровь) • Локализация: о В 95% случаев ЭБ возникают в фаллопиевой трубе

о 75-80% в ампулярном отделе, 10-1 5% в истмическом отделе, 5% в фимбриальном отделе, 2-4% в интерстиции

2.

УЗИ при трубной внематочной беременности: • Данные исследования матки при ЭБ: о Толстый эхогенный эндометрий: – Децидуальная реакция – Эндометриальные или децидуальные кисты: могут имитировать внутриматочное плодное яйцо (ПЯ) о Признак ложного плодного яйца (10-20% трубных ЭБ): – Каплевидное скопление жидкости, центрально расположенное в полости матки; окружающая эхогенная децидуальная оболочка – Отсутствие интрадецидуального или двойного децидуального мешка указывает на ВМБ: Однако данные признаки часто отсутствуют при ВМБ и не обязательны для диагностики – Дебрис или сгустки могут имитировать желточный мешок или эмбрион о Сочетание ВМБ и ЭБ встречается крайне редко: – Значительный риск (1-3%) возникает при искусственном оплодотворении • Данные исследования придатков матки в 80-95% случаев трубной ЭБ: о Гетерогенное внеяичниковое объемное образование: наиболее частый, но менее специфичный признак ЭБ: – Представляет собой гематому внутри или вокруг ЭБ – Удлиненная, трубчатая конфигурация в случае расположения в фаллопиевой трубе – Внутри гематомы придатков матки поданным цветовой допплерографии может определяться кольцо кровотока о Признак трубного кольца: эхогенное кольцо, независимое от яичника (второй наиболее частый признак): – Наличие желточного мешка с эмбрионом или без него; повышает специфичность признака до 100% – Обычно более эхогенное, чем строма яичника или желтое тело (ЖТ) – Цветовая допплерография: «огненное кольцо» соответствует циркулярному кровотоку: Кольцо неполное, с участками минимального кровотока Может помочь выявить объемное образование, окруженное кишечником или гематомой – Импульсная допплерография: высокоскоростной низкорезистентный кровоток • Данные исследования яичников при трубной ЭБ: о ЖТ при экзофитном росте может имитировать ЭБ – Толстостенное кистозное образование в яичнике – Вариабельные проявления: анэхогенность → сложная геморрагическая киста – Стенки толстые и более гипоэхогенные, чем при ЭБ – Результаты цветовой и спектральной допплерографии совпадают с ЭБ: «Огненное кольцо» с относительно высокой пиковой систолической скоростью и высокой конечной диастолической скоростью кровотока о Примерно 2/3 ЭБ выявляются на той же стороне, где расположено ЖТ • Скопление эхогенной жидкости в дугласовом пространстве: гемоперитонеум: о Небольшое количество жидкости может наблюдаться при нормальной ВМБ о Крупный гемоперитонеум: либо ЭБ, либо разрыв ЖТ: – Не обязательно указывает на разрыв ЭБ: Либо ретроградное кровотечение/подтекание из фаллопиевой трубы, либо разрыв Умеренный или крупный гемоперитонеум, подозрение разрыва трубы о Свернувшаяся кровь часто похожа на объемное образование: – Наличие кровотока может помочь обнаружить скрытую ЭБ о У 15% пациенток могут выявляться изолированные положительные проявления • Беременность неизвестной локализации (БНЛ) в 5-10% случаев:

о Отсутствие ВМБ, неизмененные придатки матки, отсутствие свободной жидкости в дугласовом пространстве

(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется трубное кольцо рядом с правым яичникомю При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что кольцевидное образование сдвигается независимо от яичника. Обратите внимание на его гиперэхогенное проявление по сравнению с расположенным ниже яичником и желтым телом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: визуализируются эхогенные петли кишечника, окружающие трубное кольцо эктопической беременности, рядом с правым яичником. Обратите внимание на наличие желточного мешка (ЖМ) в плодном яйце.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется толстостенное кистозное образование внутри левого яичника, соответствующее желтому телу. При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что данное образование сдвигается вместе с яичником. Обратите внимание на его гипоэхогенное проявление по сравнению с трубным кольцом, расположенным выше.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ, цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: «огненное кольцо», ассоциированное с желтым телом в левом яичнике.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: определяется небольшое тонкое эхогенное кольцо позади правого яичника. Отсутствие свободной жидкости в малом тазу и отсутствие ассоциированного объемного образования свидетельствует об интактности фаллопиевой трубы. Для лечения был применен метотрексат.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у этой же пациентки виден внутренний рост плодного яйца в правых придатках матки, которое теперь содержит ЖМ, что указывает на безуспешное лечение метотрексатом.

3.

Рекомендации по визуализации трубной внематочной беременности: • Лучший метод визуализации: о Трансвагинальное УЗИ + цветовая допплерография: – Постановка точного диагноза ЭБ в 91 % случаев • Советы по протоколу исследования: о Соотнесите результаты с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ): – ВМБ обычно визуализируется при уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл; однако при отсутствии ВМБ, однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ЭБ и ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной) – При уровне ХГЧ менее 3000 мМЕ/мл пробное лечение проводить не следует; риск прерывания нормально протекающей ВМБ – При уровне ХГЧ более 3000 мМЕ/мл отсутствие ВМБ маловероятно; вероятнее всего диагностируется нежизнеспособная ВМБ → последующее измерение уровня ХГЧ и проведение УЗИ о В каждом отдельном случае проводите исследование дугласова пространства в сагиттальной плоскости для выявления скопления эхогенной крови: – Для визуализации эхосигнала, может потребоваться повы шение коэффициента усиления

– При наличии гемоперитонеума просканируйте брюшную полость для оценки его степени

4.

Цветовая допплерография при трубной внематочной беременности: – Может помочь выявить небольшую ЭБ или ЭБ, окруженную сгустками о Используйте эндовагинальный датчик в качестве пальпатор-ного инструмента для определения симптома «скольжения»: – ЭБ сдвигается независимо от яичника; ЖТ сдвигается совместно с яичником о Оптимизируйте трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) для поиска желточного мешка (ЖМ) в трубном кольце; повышает специфичность метода до 100%:

– Увеличьте изображение, отрегулируйте зону фокусирования и коэффициент усиления, произведите надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку, чтобы объемное образование находилось ближе к датчику, устраните помехи от кишечника

(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется плодное яйцо, расположенное за пределами смежно расположенной пустой матки. Обратите внимание на наличие в плодном яйце эмбриона.
(Справа) УЗИ в косой поперечной плоскости, М-режим: у этой же пациентки с внематочной беременностью определяется сердечная деятельность живого эмбриона.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой сагиттальной плоскости: гетерогенное объемное образование в области правых придатков матки.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока, который помогает локализовать трубное кольцо, скрытое окружающими сгустками.
(Слева) УЗИ трубного кольца с увеличением изображения в поперечной плоскости: у этой же пациентки с внематочной беременностью визуализируется эмбрион (отмечен калиперами) с разрывом трубы.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: пустая полость матки с большим количеством эхогенной свободной жидкости в дугласовом пространстве.

в) Дифференциальная диагностика трубной внематочной беременности:

1.

Желтое тело беременности: • Стенка обычно более гипоэхогенная, чем при ЭБ • Периферический кровоток присутствует только в стенке и склонен иметь вид непрерывного кольца • Внутрияичниковое происхождение в отличие от внеяичниковых объемных образований: о Симптом «клешни», когда паренхима яичника частично окружает экзофитно растущее ЖТ

о Внутрияичниковое ЖТ сдвигается вместе с яичником, в отличие от ЭБ, которая сдвигается независимо от яичника

2.

Сопутствующее объемное образование придатков матки: • Дермоидная киста: сложное объемное образование с жиром, жидкостью и кальцификацией • Новообразование: сложное объемное образование с узелковыми уплотнениями, толстыми перегородками и кровотоком • Параовариальная киста

• Межсвязочная фиброма

3.

Кишечник:
• Наблюдается перистальтика

4.

Внутриматочная беременность: • Признак интрадецидуального мешка, признак двойного децидуального мешка: о Могут помочь выявить ВМБ, но необязательны для диагностики о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным ПЯ о Направьте дальнейший поиск на выявление эксцентрического положения и изогнутых краев для повышения вероятности • В перигестационном периоде часто возникают кровотечения: о Признаки напоминают ложное плодное яйцо

• Анэхогенная жидкость в дугласовом пространстве: предположительно физиологичная

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология:

о Аномальная имплантация бластоцисты в фаллопиевой трубе из-за задержки или препятствия для ее продвижения

(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в сагиттальной плоскости: визуализируется жидкость в полости матки с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует ложному плодному яйцу.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ придатков матки слева в косой сагиттальной плоскости: визуализируется эхогенное кольцевидное образование внутри утолщенной фаллопиевой трубы, содержащей эхогенную жидкость.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ придатков матки справа, в поперечной плоскости: определяется гиперэхогенное трубное объемное образование, расположенное рядом с правым яичником. Обратите внимание на расположенное рядом скопление небольшого количества эхогенной свободной жидкости.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока в объемном образовании фаллопиевой трубы.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: визуализируется свободная жидкость в малом тазу с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует умеренному гемоперитонеуму, который может быть связан с кровотечением из фаллопиевой трубы или ее разрывом.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, проведенное повторно после ТВУЗИ, в косой продольной плоскости: у пациентки с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/ мл не определяются признаки ВМБ. При трансабдоминальной визуализации можно визуализировать только мелкое эхогенное кольцо, расположенное над маткой и независимое от левого яичника.

д) Клинические особенности:

1.

Проявления трубной внематочной беременности: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Классическая триада: тазовая боль (наиболее частое проявление), вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование; неспецифичные проявления о Кардиогенный шок: высокоспецифичный признак разрыва трубы • Другие признаки/симптомы: о Уровень ХГЧ > 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствует ВМБ: – Следует дифференцировать: ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность о Более низкий уровень ХГЧ и отрицательные результаты УЗИ: – Следует дифференцировать: ЭБ, либо жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ о В неопределенных случаях необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и проведение УЗИ: – При нормально протекающей ВМБ уровень удваивается каждые 2-3 дня; при ЭБ-медленнее – Снижение уровня указывает на прерывание беременности о Не существует нижней границы уровня ХГЧ, при котором не наблюдался бы разрыв трубы; не стоит откладывать проведение УЗИ из-за низкого уровня ХГЧ о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери: – Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ – Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ – Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев – Раздельное диагностическое выскабливание может исключить наличие прерванной ВМБ

– Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%

2.

Демография: • Эпидемиология: о 1,4% всех случаев беременности являются внематочными о Встречается в 5-20% случаев при обращении пациенток с болью/кровотечением о Риск развития у фертильных женщин равен 10-40% о Аномалии фаллопиевых труб являются фактором риска развития трубной беременности:

– Хронический сальпингит, аденосальпингит, операции на маточных трубах, предшествующая ЭБ

3.

Течение и прогноз: • Задержка диагностики → ↑ уровня заболеваемости и смертности: о Показатель смертности снизился от 3,5 до 1:1000 • Прогноз на будущие беременности: о 80% женщин в последующем будут иметь ВМБ; 15-20% будут иметь ЭБ • 24% всех ЭБ могут разрешаться самопроизвольно: о Наиболее вероятно, если уровень ХГЧ

Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/vizualizacia_trubnoi_vnematochnoi_beremennosti.html

Внематочная беременность признаки, внематочная беременность, внематочная беременность признаки и симптомы отзывы, внематочная беременность что это такое, внематочная беременность симптомы, внематочная беременность последствия, диагностика внематочной бере

Особенности желтого тела при внематочной беременности

® Барто Р.А., 2015

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, назы­вается внематочной (эктопической) – graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия.

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты этого осложне­ния беременности.

Это обусловлено увеличени­ем числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК, применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Частота воспалительных процессов в этиологии внематочной беременно­сти достигает 80%.

Внематочная беременность встречается с частотой примерно 20 на 1000 беременностей. Абсолютное количество внематочных бере­менностей в РФ с 1999 по 2001 годы составило около 150 тыс., из них 103 с летальным исходом (сре­ди причин материнской смертности внематочная беременность составляет от 5 до 9% ежегодно).

По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отме­чено значительное (в 5 раз) повышение частоты внематочной беременности, составившей 16 на 1 тыс. беременностей. У женщин, перенесших внематочную беременность, последующая так­же может оказаться эктопической и встречается с частотой до 80%.

Следует подчеркнуть, что самой частой формой эктопической (внематочной) беремен­ности является трубная, она встречается в 98-99% случаев.

Частота встречаемости по локализации плодного яйца в маточной трубе [1]:

  • ампулярный отдел – 81%,

  • перешеек трубы – 12%,

  • фимбриальный конец – 5-6%,

  • интерстициальный сегмент – 1-2%.

Рис. 1. Схема локализации плодного яйца при внематочной беременности [2].

1 – Брюшная беременность (1,4%)

2 – Маточный рог (0,6%)

3 – Интерстициальная беременность (1,2%) – рис. 1.2

4 – Трубная беременность в проксимальной трети (12,1%)

5 – Трубная беременность в средней трети (37,5%)

6 – Трубная беременность в дистальной трети (40,5%)

7 – Фимбриально-яичниковая беременность (1,5%)

8 – Фимбриальная беременность (4,6%) 

9 – Яичниковая беременность (0,2%)

10 – Шеечная беременность (0,2%)

Рис. 1.2 Интраоперационная фотография. Плодное яйцо расположено в интерстициальной части маточной трубы. Плодовместилище просвечивается через истонченную стенку матки с выбухаением его за пределы контура матки (на фото слева). Обратите внимание на полнокровные сосуды матки в области беременности (при разрыве плодовместилища вызывают массивное внутрибрюшное кровотоечение). 

К редким формам внематочной беременности относят:

  • яичниковая беременность,

  • беременность в рудиментарном роге матки (рис. 2, рис. 2.1),

  • межсвязочная беременность,

  • брюшная беременность (первичная и вторичная) – встреча­ется в 1% случаев.

  • многоплодная беременность: одно плодное яйцо развивается в матке, а второе вне ее (чаще всего в трубе) встречается с частотой 0,02%,

  • шеечная беременность (рис. 3).

Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Схема. 

Рис. 2.1 Прогрессирующая беременность в левом рудиментарном роге матки. В полости рога определяется одно плодное яйцо, один живой эмбрион с сердцебиением, КТР=6 мм, ЖМ=4,3 мм. Подробное описание этого случая смотрите по ссылке.

Рис. 3. Шеечная беременность 5,5 недель. В цервикальном канале определяется деформированное плодное яйцо с желточным мешком. Трансвагинальное сканирование. Подробное описание этого случая смотрите по ссылке.

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом.

При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.

При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Повышенный риск внематочной беременности является отри­цательной стороной стерилизации, он составляет 4%, а если трубы не были поражены инфекционным процессом, риск возрастает еще больше.

Частота наступления внематочной беременности после искус­ственного оплодотворения и пересадки эмбриона при ЭКО составляет 4-7% от всех клинически подтвержденных беременностей. При пересадке замороженных эмбрионов, полученных без стимуляции овуляции, риск внематочной беременности выше, чем при пересадке свежих эмбрионов.

Факторы риска развития внематочной беременности:

  • Ранее перенесенная внематочная беременность (риск 50-90%)

  • Воспалительные процессы в придатках и перенесенные половые инфекции (хламидиоз – идентифицируется по наличию противохламидийных IgG-антител, трихомониаз или гонорея)

  • Воспаление придатков (сальпингит, сальпингоофорит) в анамнезе (40%)

  • Бесплодие в анамнезе

  • Использование гормональных средства экстренной контрацепции: после приема левоноргестрела (постинор) частота внематочной беременности составляет – 1,6 %, после мифепристона (мифегин) – 0,8 %

  • Применение индукторов овуляции

  • Наличие эндометриоза

  • Длительное использование внутриматочных контрацептивных средств (ВМК)

  • Эндокринные нарушения

  • Опухоли

Как было сказано выше, самой частой формой эктопической беременности является трубная (98%). По типу ее течения раз­личают:

  • прогрессирующую трубную беременность (рис. 4), ( 1);

  • прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта (“выкидыша”);

  • прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы;

  • неразвивающуюся трубную беременность.

Рис. 4. Прогрессирующая трубная беременность 6,5 недель. Определяется живой эмбрион с сердцебиением в эктопически расположенном плодном яйце. Трансвагинальное сканирование. 

. 1. Прогрессирующая трубная беременность 5,5 недель. Латерально от яичника определятеся округлое образование с включением повышенной эхогенности в виде кольцевидной структуры (хорион). В структуре эктопически расположенного плодного яйца определяется желточный мешок 5 мм. 

Важно! При диагностике внематочной беременности нужно хорошо знать основы диагностики нормальной маточной беременности малого срока:

  • срок беременности отсчитывается от первого дня последней нормальной менструации (при регулярном цикле) – никаких других сроков (“эмбриональных”, “овуляторных”, “от дня зачатия”) не существует!

  • в норме при использовании трансвагинальной эхографии плодное яйцо можно визуализировать в полости матки только через 4 недели и 2 дня после последней менструации (при регулярном менструальном цикле)

  • плодное яйцо в полости матки должно четко определяется при уровне b-ХГЧ крови 1000-1500 МЕ (см. Что такое ХГЧ?).

  • при нормальной беременности уровень b-ХГЧ увеличивается на 66% каждые 48 ч.

  • уровень b-ХГЧ должен увеличиваться на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.

  • в сроке беременности 4-5 недель и более в полости матки должно четко определяться плодное яйцо диаметром >6 мм

  • визуализация плодного яйца в полости матки с желточным мешком и с живым эмбрионом в 99,98% случаев исключает внематочную беременность 

  • При отсутствии плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 и более недель необходимо заподозрить внематочную беременность!

  • В 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности (рис. 5).

Рис. 5. Сочетание маточной и внематочной беременности. Абдоминальное сканирование. 

Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:

  • отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной бе­ременности

  • уровень прогестерона в сыворотке крови

Источник: http://barto-clinic.ru/page/page84.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.