Особенности желтого тела при внематочной беременности
Содержание
- 1 Методы обследования трубной внематочной беременности
- 2 Внематочная беременность признаки, внематочная беременность, внематочная беременность признаки и симптомы отзывы, внематочная беременность что это такое, внематочная беременность симптомы, внематочная беременность последствия, диагностика внематочной бере
Методы обследования трубной внематочной беременности
а) Терминология: 1. Синонимы: • Эктопическая беременность (ЭБ); трубная беременность 2. Определение:
• Имплантация эмбриона в фаллопиевой трубе
б) Визуализация:
1.
Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Отсутствие внутриматочной беременности (ВМБ) о Гетерогенное объемное образование придатков матки, независимое от яичника о Эхогенная жидкость в дугласовом пространстве (кровь) • Локализация: о В 95% случаев ЭБ возникают в фаллопиевой трубе
о 75-80% в ампулярном отделе, 10-1 5% в истмическом отделе, 5% в фимбриальном отделе, 2-4% в интерстиции
2.
УЗИ при трубной внематочной беременности: • Данные исследования матки при ЭБ: о Толстый эхогенный эндометрий: – Децидуальная реакция – Эндометриальные или децидуальные кисты: могут имитировать внутриматочное плодное яйцо (ПЯ) о Признак ложного плодного яйца (10-20% трубных ЭБ): – Каплевидное скопление жидкости, центрально расположенное в полости матки; окружающая эхогенная децидуальная оболочка – Отсутствие интрадецидуального или двойного децидуального мешка указывает на ВМБ: Однако данные признаки часто отсутствуют при ВМБ и не обязательны для диагностики – Дебрис или сгустки могут имитировать желточный мешок или эмбрион о Сочетание ВМБ и ЭБ встречается крайне редко: – Значительный риск (1-3%) возникает при искусственном оплодотворении • Данные исследования придатков матки в 80-95% случаев трубной ЭБ: о Гетерогенное внеяичниковое объемное образование: наиболее частый, но менее специфичный признак ЭБ: – Представляет собой гематому внутри или вокруг ЭБ – Удлиненная, трубчатая конфигурация в случае расположения в фаллопиевой трубе – Внутри гематомы придатков матки поданным цветовой допплерографии может определяться кольцо кровотока о Признак трубного кольца: эхогенное кольцо, независимое от яичника (второй наиболее частый признак): – Наличие желточного мешка с эмбрионом или без него; повышает специфичность признака до 100% – Обычно более эхогенное, чем строма яичника или желтое тело (ЖТ) – Цветовая допплерография: «огненное кольцо» соответствует циркулярному кровотоку: Кольцо неполное, с участками минимального кровотока Может помочь выявить объемное образование, окруженное кишечником или гематомой – Импульсная допплерография: высокоскоростной низкорезистентный кровоток • Данные исследования яичников при трубной ЭБ: о ЖТ при экзофитном росте может имитировать ЭБ – Толстостенное кистозное образование в яичнике – Вариабельные проявления: анэхогенность → сложная геморрагическая киста – Стенки толстые и более гипоэхогенные, чем при ЭБ – Результаты цветовой и спектральной допплерографии совпадают с ЭБ: «Огненное кольцо» с относительно высокой пиковой систолической скоростью и высокой конечной диастолической скоростью кровотока о Примерно 2/3 ЭБ выявляются на той же стороне, где расположено ЖТ • Скопление эхогенной жидкости в дугласовом пространстве: гемоперитонеум: о Небольшое количество жидкости может наблюдаться при нормальной ВМБ о Крупный гемоперитонеум: либо ЭБ, либо разрыв ЖТ: – Не обязательно указывает на разрыв ЭБ: Либо ретроградное кровотечение/подтекание из фаллопиевой трубы, либо разрыв Умеренный или крупный гемоперитонеум, подозрение разрыва трубы о Свернувшаяся кровь часто похожа на объемное образование: – Наличие кровотока может помочь обнаружить скрытую ЭБ о У 15% пациенток могут выявляться изолированные положительные проявления • Беременность неизвестной локализации (БНЛ) в 5-10% случаев:
о Отсутствие ВМБ, неизмененные придатки матки, отсутствие свободной жидкости в дугласовом пространстве
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется трубное кольцо рядом с правым яичникомю При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что кольцевидное образование сдвигается независимо от яичника. Обратите внимание на его гиперэхогенное проявление по сравнению с расположенным ниже яичником и желтым телом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: визуализируются эхогенные петли кишечника, окружающие трубное кольцо эктопической беременности, рядом с правым яичником. Обратите внимание на наличие желточного мешка (ЖМ) в плодном яйце. (Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется толстостенное кистозное образование внутри левого яичника, соответствующее желтому телу. При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что данное образование сдвигается вместе с яичником. Обратите внимание на его гипоэхогенное проявление по сравнению с трубным кольцом, расположенным выше.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ, цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: «огненное кольцо», ассоциированное с желтым телом в левом яичнике. (Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: определяется небольшое тонкое эхогенное кольцо позади правого яичника. Отсутствие свободной жидкости в малом тазу и отсутствие ассоциированного объемного образования свидетельствует об интактности фаллопиевой трубы. Для лечения был применен метотрексат.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у этой же пациентки виден внутренний рост плодного яйца в правых придатках матки, которое теперь содержит ЖМ, что указывает на безуспешное лечение метотрексатом.
3.
Рекомендации по визуализации трубной внематочной беременности: • Лучший метод визуализации: о Трансвагинальное УЗИ + цветовая допплерография: – Постановка точного диагноза ЭБ в 91 % случаев • Советы по протоколу исследования: о Соотнесите результаты с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ): – ВМБ обычно визуализируется при уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл; однако при отсутствии ВМБ, однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ЭБ и ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной) – При уровне ХГЧ менее 3000 мМЕ/мл пробное лечение проводить не следует; риск прерывания нормально протекающей ВМБ – При уровне ХГЧ более 3000 мМЕ/мл отсутствие ВМБ маловероятно; вероятнее всего диагностируется нежизнеспособная ВМБ → последующее измерение уровня ХГЧ и проведение УЗИ о В каждом отдельном случае проводите исследование дугласова пространства в сагиттальной плоскости для выявления скопления эхогенной крови: – Для визуализации эхосигнала, может потребоваться повы шение коэффициента усиления
– При наличии гемоперитонеума просканируйте брюшную полость для оценки его степени
4.
Цветовая допплерография при трубной внематочной беременности: – Может помочь выявить небольшую ЭБ или ЭБ, окруженную сгустками о Используйте эндовагинальный датчик в качестве пальпатор-ного инструмента для определения симптома «скольжения»: – ЭБ сдвигается независимо от яичника; ЖТ сдвигается совместно с яичником о Оптимизируйте трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) для поиска желточного мешка (ЖМ) в трубном кольце; повышает специфичность метода до 100%:
– Увеличьте изображение, отрегулируйте зону фокусирования и коэффициент усиления, произведите надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку, чтобы объемное образование находилось ближе к датчику, устраните помехи от кишечника
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется плодное яйцо, расположенное за пределами смежно расположенной пустой матки. Обратите внимание на наличие в плодном яйце эмбриона.
(Справа) УЗИ в косой поперечной плоскости, М-режим: у этой же пациентки с внематочной беременностью определяется сердечная деятельность живого эмбриона. (Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой сагиттальной плоскости: гетерогенное объемное образование в области правых придатков матки.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока, который помогает локализовать трубное кольцо, скрытое окружающими сгустками. (Слева) УЗИ трубного кольца с увеличением изображения в поперечной плоскости: у этой же пациентки с внематочной беременностью визуализируется эмбрион (отмечен калиперами) с разрывом трубы.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: пустая полость матки с большим количеством эхогенной свободной жидкости в дугласовом пространстве.
в) Дифференциальная диагностика трубной внематочной беременности:
1.
Желтое тело беременности: • Стенка обычно более гипоэхогенная, чем при ЭБ • Периферический кровоток присутствует только в стенке и склонен иметь вид непрерывного кольца • Внутрияичниковое происхождение в отличие от внеяичниковых объемных образований: о Симптом «клешни», когда паренхима яичника частично окружает экзофитно растущее ЖТ
о Внутрияичниковое ЖТ сдвигается вместе с яичником, в отличие от ЭБ, которая сдвигается независимо от яичника
2.
Сопутствующее объемное образование придатков матки: • Дермоидная киста: сложное объемное образование с жиром, жидкостью и кальцификацией • Новообразование: сложное объемное образование с узелковыми уплотнениями, толстыми перегородками и кровотоком • Параовариальная киста
• Межсвязочная фиброма
3.
Кишечник:
• Наблюдается перистальтика
4.
Внутриматочная беременность: • Признак интрадецидуального мешка, признак двойного децидуального мешка: о Могут помочь выявить ВМБ, но необязательны для диагностики о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным ПЯ о Направьте дальнейший поиск на выявление эксцентрического положения и изогнутых краев для повышения вероятности • В перигестационном периоде часто возникают кровотечения: о Признаки напоминают ложное плодное яйцо
• Анэхогенная жидкость в дугласовом пространстве: предположительно физиологичная
г) Патология. Общая характеристика: • Этиология:
о Аномальная имплантация бластоцисты в фаллопиевой трубе из-за задержки или препятствия для ее продвижения
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в сагиттальной плоскости: визуализируется жидкость в полости матки с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует ложному плодному яйцу.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ придатков матки слева в косой сагиттальной плоскости: визуализируется эхогенное кольцевидное образование внутри утолщенной фаллопиевой трубы, содержащей эхогенную жидкость. (Слева) Трансвагинальное УЗИ придатков матки справа, в поперечной плоскости: определяется гиперэхогенное трубное объемное образование, расположенное рядом с правым яичником. Обратите внимание на расположенное рядом скопление небольшого количества эхогенной свободной жидкости.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока в объемном образовании фаллопиевой трубы. (Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: визуализируется свободная жидкость в малом тазу с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует умеренному гемоперитонеуму, который может быть связан с кровотечением из фаллопиевой трубы или ее разрывом.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, проведенное повторно после ТВУЗИ, в косой продольной плоскости: у пациентки с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/ мл не определяются признаки ВМБ. При трансабдоминальной визуализации можно визуализировать только мелкое эхогенное кольцо, расположенное над маткой и независимое от левого яичника.
д) Клинические особенности:
1.
Проявления трубной внематочной беременности: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Классическая триада: тазовая боль (наиболее частое проявление), вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование; неспецифичные проявления о Кардиогенный шок: высокоспецифичный признак разрыва трубы • Другие признаки/симптомы: о Уровень ХГЧ > 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствует ВМБ: – Следует дифференцировать: ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность о Более низкий уровень ХГЧ и отрицательные результаты УЗИ: – Следует дифференцировать: ЭБ, либо жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ о В неопределенных случаях необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и проведение УЗИ: – При нормально протекающей ВМБ уровень удваивается каждые 2-3 дня; при ЭБ-медленнее – Снижение уровня указывает на прерывание беременности о Не существует нижней границы уровня ХГЧ, при котором не наблюдался бы разрыв трубы; не стоит откладывать проведение УЗИ из-за низкого уровня ХГЧ о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери: – Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ – Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ – Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев – Раздельное диагностическое выскабливание может исключить наличие прерванной ВМБ
– Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%
2.
Демография: • Эпидемиология: о 1,4% всех случаев беременности являются внематочными о Встречается в 5-20% случаев при обращении пациенток с болью/кровотечением о Риск развития у фертильных женщин равен 10-40% о Аномалии фаллопиевых труб являются фактором риска развития трубной беременности:
– Хронический сальпингит, аденосальпингит, операции на маточных трубах, предшествующая ЭБ
3.
Течение и прогноз: • Задержка диагностики → ↑ уровня заболеваемости и смертности: о Показатель смертности снизился от 3,5 до 1:1000 • Прогноз на будущие беременности: о 80% женщин в последующем будут иметь ВМБ; 15-20% будут иметь ЭБ • 24% всех ЭБ могут разрешаться самопроизвольно: о Наиболее вероятно, если уровень ХГЧ
Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/vizualizacia_trubnoi_vnematochnoi_beremennosti.html
Внематочная беременность признаки, внематочная беременность, внематочная беременность признаки и симптомы отзывы, внематочная беременность что это такое, внематочная беременность симптомы, внематочная беременность последствия, диагностика внематочной бере
® Барто Р.А., 2015
Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной (эктопической) – graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия.
Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты этого осложнения беременности.
Это обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК, применение вспомогательных репродуктивных технологий.
Частота воспалительных процессов в этиологии внематочной беременности достигает 80%.
Внематочная беременность встречается с частотой примерно 20 на 1000 беременностей. Абсолютное количество внематочных беременностей в РФ с 1999 по 2001 годы составило около 150 тыс., из них 103 с летальным исходом (среди причин материнской смертности внематочная беременность составляет от 5 до 9% ежегодно).
По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отмечено значительное (в 5 раз) повышение частоты внематочной беременности, составившей 16 на 1 тыс. беременностей. У женщин, перенесших внематочную беременность, последующая также может оказаться эктопической и встречается с частотой до 80%.
Следует подчеркнуть, что самой частой формой эктопической (внематочной) беременности является трубная, она встречается в 98-99% случаев.
Частота встречаемости по локализации плодного яйца в маточной трубе [1]:
ампулярный отдел – 81%,
перешеек трубы – 12%,
фимбриальный конец – 5-6%,
интерстициальный сегмент – 1-2%.
Рис. 1. Схема локализации плодного яйца при внематочной беременности [2].
1 – Брюшная беременность (1,4%)
2 – Маточный рог (0,6%)
3 – Интерстициальная беременность (1,2%) – рис. 1.2
4 – Трубная беременность в проксимальной трети (12,1%)
5 – Трубная беременность в средней трети (37,5%)
6 – Трубная беременность в дистальной трети (40,5%)
7 – Фимбриально-яичниковая беременность (1,5%)
8 – Фимбриальная беременность (4,6%)
9 – Яичниковая беременность (0,2%)
10 – Шеечная беременность (0,2%)
Рис. 1.2 Интраоперационная фотография. Плодное яйцо расположено в интерстициальной части маточной трубы. Плодовместилище просвечивается через истонченную стенку матки с выбухаением его за пределы контура матки (на фото слева). Обратите внимание на полнокровные сосуды матки в области беременности (при разрыве плодовместилища вызывают массивное внутрибрюшное кровотоечение).
К редким формам внематочной беременности относят:
яичниковая беременность,
беременность в рудиментарном роге матки (рис. 2, рис. 2.1),
межсвязочная беременность,
брюшная беременность (первичная и вторичная) – встречается в 1% случаев.
многоплодная беременность: одно плодное яйцо развивается в матке, а второе вне ее (чаще всего в трубе) встречается с частотой 0,02%,
шеечная беременность (рис. 3).
Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Схема.
Рис. 2.1 Прогрессирующая беременность в левом рудиментарном роге матки. В полости рога определяется одно плодное яйцо, один живой эмбрион с сердцебиением, КТР=6 мм, ЖМ=4,3 мм. Подробное описание этого случая смотрите по ссылке.
Рис. 3. Шеечная беременность 5,5 недель. В цервикальном канале определяется деформированное плодное яйцо с желточным мешком. Трансвагинальное сканирование. Подробное описание этого случая смотрите по ссылке.
Причины, ведущие к развитию внематочной беременности многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.
Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.
Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом.
При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.
При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.
Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.
Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.
Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.
Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.
Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.
Повышенный риск внематочной беременности является отрицательной стороной стерилизации, он составляет 4%, а если трубы не были поражены инфекционным процессом, риск возрастает еще больше.
Частота наступления внематочной беременности после искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона при ЭКО составляет 4-7% от всех клинически подтвержденных беременностей. При пересадке замороженных эмбрионов, полученных без стимуляции овуляции, риск внематочной беременности выше, чем при пересадке свежих эмбрионов.
Факторы риска развития внематочной беременности:
Ранее перенесенная внематочная беременность (риск 50-90%)
Воспалительные процессы в придатках и перенесенные половые инфекции (хламидиоз – идентифицируется по наличию противохламидийных IgG-антител, трихомониаз или гонорея)
Воспаление придатков (сальпингит, сальпингоофорит) в анамнезе (40%)
Бесплодие в анамнезе
Использование гормональных средства экстренной контрацепции: после приема левоноргестрела (постинор) частота внематочной беременности составляет – 1,6 %, после мифепристона (мифегин) – 0,8 %
Применение индукторов овуляции
Наличие эндометриоза
Длительное использование внутриматочных контрацептивных средств (ВМК)
Эндокринные нарушения
Опухоли
Как было сказано выше, самой частой формой эктопической беременности является трубная (98%). По типу ее течения различают:
прогрессирующую трубную беременность (рис. 4), ( 1);
прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта (“выкидыша”);
прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы;
неразвивающуюся трубную беременность.
Рис. 4. Прогрессирующая трубная беременность 6,5 недель. Определяется живой эмбрион с сердцебиением в эктопически расположенном плодном яйце. Трансвагинальное сканирование.
. 1. Прогрессирующая трубная беременность 5,5 недель. Латерально от яичника определятеся округлое образование с включением повышенной эхогенности в виде кольцевидной структуры (хорион). В структуре эктопически расположенного плодного яйца определяется желточный мешок 5 мм.
Важно! При диагностике внематочной беременности нужно хорошо знать основы диагностики нормальной маточной беременности малого срока:
срок беременности отсчитывается от первого дня последней нормальной менструации (при регулярном цикле) – никаких других сроков (“эмбриональных”, “овуляторных”, “от дня зачатия”) не существует!
в норме при использовании трансвагинальной эхографии плодное яйцо можно визуализировать в полости матки только через 4 недели и 2 дня после последней менструации (при регулярном менструальном цикле)
плодное яйцо в полости матки должно четко определяется при уровне b-ХГЧ крови 1000-1500 МЕ (см. Что такое ХГЧ?).
при нормальной беременности уровень b-ХГЧ увеличивается на 66% каждые 48 ч.
уровень b-ХГЧ должен увеличиваться на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.
в сроке беременности 4-5 недель и более в полости матки должно четко определяться плодное яйцо диаметром >6 мм
визуализация плодного яйца в полости матки с желточным мешком и с живым эмбрионом в 99,98% случаев исключает внематочную беременность
При отсутствии плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 и более недель необходимо заподозрить внематочную беременность!
В 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности (рис. 5).
Рис. 5. Сочетание маточной и внематочной беременности. Абдоминальное сканирование.
Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:
отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной беременности
уровень прогестерона в сыворотке крови
Источник: http://barto-clinic.ru/page/page84.html